压疮风险评估与报告制度8篇

压疮风险评估与报告制度8篇压疮风险评估与报告制度　压疮风险评估、报告制度内I科　1、压疮风险评估（1）　对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、病情危重、水肿、发热、石膏固定、强迫体下面是小编为大家整理的压疮风险评估与报告制度8篇,供大家参考。

篇一：压疮风险评估与报告制度

风险评估、 报告制度内I科

　1 、 压疮风险评估（1）

　对瘫痪、 意识不清、 大小便失禁、营养不良、 病情危重、 水肿、 发热、 石膏固定、 强迫体位者入院后24h内必须完成初次评估。

　病情严重者每天评估， 病情稳定者当评估值达危险临界值时， 应48～72小时进行评估一次， 直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。

　（2）

　按照巴顿危险因素量化评估表评估: 总分23分， 评分在15-18分提示轻度危险； 评分在13-14分提示中度危险； 评分在10-12分提示高度危险； 评分在9分以下提示极度危险。

　18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值， 评分≤18分应建立《压疮危险护理评估表》 ， 并采取预防压疮的措施。

　压疮风险报告制度（1）

　一旦病人评估值达危险临界值， 要逐一上报。

　轻、 中度风险向护士长报告、 高度风险填写“压疮报告单” 上报护理部。

　在患者未发生前进行预报， 护士长及时实地查看， 检查护理措施是否落实， 护理记录是否客观， 监控措施是否得当， 并给予相关指导。

　（2）

　因病情特殊有可能发生不可避免的压疮， 如病情危重、 生命体征不稳定、 心肺复苏术后、 有医嘱禁止翻身等原因， 确实不能翻身者，符合难免压疮申报标准， 应及时报护理部备案。

　（3）

　无论院外带入压疮或院内发生压疮均应及时填写《压疮报告单》 ， 并在24h内上报护理部， 护理部收到压疮报告表后， 由护理部人员及时下病房查看。

　（4）

　因病情所致， 尽管护理人员对患者做了大量的护理工作， 患者仍发生压疮， 称为“难免压疮” ， 护士长应及时填报《压疮报告表》 上交护理部， 护理部组织护理小组专家会诊， 现场评估确认为“难免压疮” ， 可不定护理缺陷， 但仍需积极护理。

　一般情况下符合申报难免压疮的基本条件者， 认定为“难免压疮” ， 如有异议时，由护理压疮小组讨论决定。

　如因护理不当发生的“非难免压疮” ， 将与科室质量考核挂钩， 依据护理部奖惩条例处理。

　（5）

　护士长必须在压疮登记本上对压疮的预防、 发生、 治疗情况进行记录。

　Braden评分法Braden评分法项目/分值4321活动经常步行偶尔步行局限于床上 卧床不起活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力无无明显问题有潜在危险 无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养良好适当不足恶劣

　Norton评分法

　Braden评分法项目/分值4321活动经常步行偶尔步行局限于床上 卧床不起活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力无无明显问题有潜在危险 无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养良好适当不足恶劣

　项目/分值4321活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力无无明显问题 有潜在危险 无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿意识状态清醒淡漠模糊昏迷年龄<49岁49-60岁60-80岁>80岁药物使用情况使用镇静剂和胆固醇使用镇静剂 使用胆固醇使用镇静剂和胆固醇循环毛细血管再关注迅速毛细血管再关注减慢轻度水肿中重度水肿营养良好适当不足恶劣压疮评估表

　压疮管理制度1.建立患者压疮登记本， 护士对患者的压疮进行客观评估后， 如实记录。

　2.无论是院外带来还是院内发生的压疮， 由责任护士认真评估、 记录压疮情况， 及时填写《压疮报告单》 ， 护士长签名， 报片区护士长或护理部（紧急情况可电话报告）

　。

　3.片区护士长接到报告后， 及时到科室查看压疮的大小、 分期、 判断科室采取的措施是否得当， 并签署意见。

　4.对易患压疮的高危人群（年老、 腹泻、 消瘦、 强迫体位、 皮肤情况差、 病情危重、 有医嘱禁止翻身的患者等）

　， 由责任护士进行评估、 填写《病人压疮危险护理评估表》 ， 对评估分值在危险范围内的病人， 应积极采取有针对性的预防措施， 密切观察皮肤变化， 根据病情随时进行再次评估。

　5.如果患者存在压疮的指征（严重水肿、 活动受限、恶液质、 有医嘱禁止翻身的患者等）

　， 在患者未发生前进行预报， 片区护士长及时到科室实地查看， 检查护理措施是否落实， 护理记录是否客观，监控措施是否得当， 并给予相关指导。

　6.护理部严格管理， 杜绝院内压疮的发生；每月统计分析上报资料， 针对存在问题， 制定措施， 督促落实。

　压疮上报处理处理流程对压疮易患人群进行评估表发现压疮患者（在院发生或院外带入）建立压疮风险评估填写压疮报告单， 逐级上报分期， 采取相应护理措施认真交接班根据压疮记录评估结果做好健康指导。

　对压疮易患人群进行评估建立压疮风险评估有压疮风险根据具体风险因素采取预防措施每周评估一次， 高危病人每天评估果认真交接班记录评估结做好健康指导。

篇二：压疮风险评估与报告制度

风险评估、 管理与报告制度 1、 患者入院时， 给予压疮风险首次评估， 并填写护理评估单； 患者病情变化时， 进行二次评估。

　2、 风险因素评估≤14 分， 患者有发生压疮的危险， 填写防范患者压疮评估记录表， 每周评估 1-2 次或病情变化时随时评估， 分值≤12 分的患者每班评估 1次。

　3、 风险因素评估≤14 分， 悬挂“防压疮” 警示牌， 同时建立翻身卡， 加强基础护理， 落实各项措施。

　4、 对院外带入的压疮， 立即电话通知护理部， 填写患者皮肤压力伤报表，让家属签字认可， 同时填写防范患者压疮评估记录表。

　科室立即采取有效护理措施， 建立翻身卡、 床头悬挂警示卡等， 严格交接班， 做好压疮护理措施追踪记录，避免带入压疮加重和发生新的压疮。

　护理部或压疮技术指导小组在 2 小时内现场指导。

　5、 符合压疮极高危风险条件的患者， 护士应填写压疮极高危风险预警申报表， 护理部及时到科室现场核实， 科室建立翻身卡， 床头悬挂警示卡等， 严格交接班， 加强基础护理， 落实各项措施。

　6、 对院内发生的皮肤压疮， 责任人第一时间内报告护士长， 科室护士长立即电话通知护理部， 护理部或压疮技术指导小组立即到科室组织讨论， 制定有效处理措施并进行追踪督查， 促进压疮尽早愈合。

　科室应在 24 小时内将不良事件上报护理部。

　7、 护士长督促指导护士认真落实护理措施， 及时客观记录。

　8、 准确填写压疮评估与护理记录单：

　压疮记录内容必须与评估相符； 能突出专科特点， 如压疮的分期、 部位、 大小、 基底情况、 渗出液情况、 周围皮肤情况等。

　9、 当患者转科时， 接收科室认真进行全身皮肤交接， 进行压疮评分， 各班及时描述记录皮肤转归情况。

　10、 隐瞒不报者， 一经发现给予相应的处罚（见护理质量考核评价标准），后果严重引起纠纷按医院有关规定处理。

　备注：

　《鱼台县人民医院制度汇编护理分册》 91 页“皮肤压疮预防、 管理、报告制度” 同时作废。

篇三：压疮风险评估与报告制度

压疮护理制度 一 定期对患者皮肤进行评估。

　二 保持皮肤清洁， 避免皮肤过于干燥。

　三 保持皮肤好的血循环， 改进组织缺氧状态。

　四 防止或减少失禁对皮肤周围的浸渍。

　五 使用减压用具或用品。

　六 如存在压疮高危因素， 坐位时应尽量避免上身抬高大于 30° 。

　七 定时翻身， 采取侧身大于 30° 斜角， 避免骶尾骨受压。

　八 鼓励患者活动， 或采取被动活动， 以改变受压点。

　九 对于营养缺乏的患者， 采取适当的营养支持。

　 压疮风险评估制度 一 住院期间卧床病人， 存在压疮潜在发生因素如：

　因病情需要禁翻身， 严重缺氧， 全身水肿， 严重低蛋白血症， 营养不良， 血液循环差的病人， 需进行压疮风险评估。

　二 发现皮肤压疮， 无论是院内发生还是院外带来， 24 小时内上报护理部。

　三 应用 Braden 量表对病人进行评估。

　总分≤16 分时必须填写压疮评估表， 及时采取有效预防、 护理措施， 并认真记录、 上交护理部存档。

　总分≤１ ２ 分时， 每２ ４ 小时到４ ８小时或病人病情变化时重新评估。

　四 密切观察皮肤变化， 根据压疮分级标准， 对患者压疮情况进行评估， 采取有效的护理措施， 按要求记录。

　对于比较严重、 面积较大、 治疗效果不理想的压疮或护理上有需协助解决的问题、 需寻求帮助的， 均应申请伤口专业组会诊。

　五 密切观察压疮变化， 并在护理记录中体现压疮治疗护理措施及压疮情况。

　六 出现压疮如隐瞒不报， 一经发现按《质量控制检查内容和评分标准》 给予扣罚。

　2012 年 3 月

　压疮护理规范

　一、

　护理原则

　1.缓解皮肤压力， 恢复受损皮肤区域的血供。

　 2.局部治疗：

　创面彻底清创， 保持伤口持续清洁， 促进上皮形成。

　 3.全身辅助治疗：

　改善患者的营养状况， 减轻疼痛， 缓解全身不良状态。

　二 护理流程

　总分≤16 分 住院期间卧床病人， 存在压疮潜在发生因素， 进行

　 未发生 压疮风险评估。

　 已发生

　治疗 情况

　（三）

　护理措施

　 1.预防期

　1 正确评估患者高危因素

　2 及时采取正确减压措施及减压装置

　3 保持床单位整洁， 皮肤清洁湿润

　4 正确使用各种护理用具， 如：

　监护设备、 血压计等， 减少压疮诱因

　5 改善全身集体状况

　6 重视大小便的护理， 减少皮肤刺激

　7 翻身时避免拖、 拉等粗暴行为 三 分期 1 Ⅰ 期

　1.1 定期评估， 记录病情变化 1、

　采取有效预防、 护理措施 2、

　填写压疮评估表 伤口评估：

　 部位、 分期、 创面一般根据患者情况决定是否请求专业会诊 病因治疗：

　1.全面减压直至伤口愈合 2.必要医疗请求会诊

　 局部治疗：

　1.创面彻底清创 2.保持伤口持续清洁， 促进上皮形成。

　2.必要医疗请求会诊 全身辅助治疗：

　1.改善病人全身状况 2.增进营养 3.缓解疼痛 4.抗感染治疗

　 1.2 保持皮肤清洁， 避免皮肤过于干燥

　 1.3 保持良好的血循环， 改进组织缺氧状态

　1.4 防止或减少失禁对皮肤周围的浸渍

　1.5 使用减压用具或用品。

　 1.6 坐位时应尽量避免上身抬高高于 30° 。

　 1.7 定时翻身， 采取侧身大于 30° 斜角， 避免骶尾骨受压。

　 1.8 鼓励患者活动， 或采取被动活动， 以改变受压点。

　 1.9 对于营养缺乏的患者， 采取适当的营养支持。

　2 Ⅱ 期（包含以上措施外）：

　 2.1 水泡的处理：

　根据伤口情况， 对于小的水泡可采取自行吸收； 较大的水泡用生理盐水清洗伤口后， 使用透明膜覆盖， 再用无菌注射器抽吸积液； 对于反复出现的水泡可使用无菌刀片沿积液下缘切开引流。

　2.2 选用适当的敷料

　2.3 碘伏消毒或烤灯保持干燥 3 .Ⅲ期以上

　 3.1 医疗会诊 3.2 伤口专业组会诊

　 3.3 以上措施均向患者及家属有效告知后， 再进行。

　 住院患者压疮预警制度 （一）

　入院后未发生压疮的患者， 对压疮高危患者应用 Braden 量表进行评估筛查， 遵循《压疮风险评估制度》 原则。

　（二）

　当 Braden 评分总分在 15-16 分时， 进入一级预警， 预防压疮关口前移， 执行《预防压疮护理制度》。

　（三）

　当 Braden 评分总分≤14 时， 进入二级预警， 上报护管办《皮肤压疮护理评估单》，护管办督查压疮护理措施落实情况， 必要时护理会诊。

篇四：压疮风险评估与报告制度

压疮风险评估与报告制度 一、 患者新入院、 手术或病情变化时进行 Braden 压疮危险因素评估表评分， 压疮危险患者（评分≤18 分）

　立即采取有效预防措施， 床尾放警示标示， 严格交接班。

　二、 病区发生压疮（含院外压疮）， 上报护理部， 护理部接到报告后及时到病区督导。

　三、 院内发生的压疮， 科室在 24 小时内填写 “不良事件上报表” 报送护理部。

　四、 难免压疮申报：

　科室护士长根据申报条件向护理部书面上报报告“难免压疮申报表”， 护理部和伤口造口护理小组成员到病区对其压疮的发生进行核实定性。

　 五、 对护理效果不明显的压疮、 疑难病例需请伤口造口护理小组会诊并提供指导。

　六、 科室发生压疮患者隐瞒不报或后果严重者， 一经发现将严肃处理，并纳入科室考核。

　压疮诊疗护理规范 （一）

　观察要点 1. 根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部位。

　2. 了解患者皮肤营养状况：

　皮肤弹性、 颜色、 温度、 感觉。

　3. 了解患者受压皮肤状况：

　潮湿、 压红， 压红消退时间、 水泡、 破溃、感染。

　4. 了解患者躯体活动能力：

　有无肢体活动障碍、 意识状态。

　5. 了 解患者全身状态：

　高热、 消瘦或者肥胖、 昏迷或者躁动、 疼痛、年老体弱、 大小便失禁， 水肿等高危因素。

　6. 对患者的压疮分期进行判断：

　淤血红润期、 炎症浸润期、 溃疡期 （Ⅰ（二）

　护理要点 1. 评估患者：

　(1) 了解患者营养状态。

　(2) 了解局部皮肤状态。

　(3) 了解压疮的危险因素。

　2. 减少患者局部受压：

　(1) 对活动能力受限的患者， 定时被动变换体位， 每两小时一次。

　(2) 受压皮肤在解除压力 30 分钟后， 压红不消退者， 应该缩短翻身时间。

　(3) 长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。

　(4) 骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。

　(5) 躁动者有导致局部皮肤受伤的危险， 可用透明贴膜予以局部保护。

　 3. 皮肤保护：

　(1) 温水擦洗皮肤， 使皮肤清洁无汗液。

　(2) 肛周涂保护膜， 防止大便刺激。

　(3) 对大小便失禁患者及时局部清理， 保持清洁干燥。

　4. 对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋， 防止烫伤或者冻伤。

　5. 加强患者营养， 根据患者情况， 摄取高热量、 高蛋白、 高纤维素、高矿物质饮食， 必要时， 少食多餐。

　6. 压疮护理：

　(1) 淤血红润期：

　防止局部继续受压； 增加翻身次数； 局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。

　(2) 炎症浸润期：

　水胶体敷料（透明贴、 溃疡贴）

　覆盖； 有水泡者， 先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体； 避免局部继续受压；促进上皮组织修复。

　(3) 溃疡期：

　有针对性地选择各种治疗护理措施， 定时换药， 清除坏死0浅度溃疡期、 Ⅱ0坏死溃疡期）。

　组织， 增加营养摄入， 促进创面愈合。

　（三）

　指导要点 1. 教会患者及家属预防压疮的措施。

　2. 指导患者加强营养， 增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。

　3. 指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。

　4. 帮助患者选择适当的措施， 预防压疮， 促进愈合。

篇五：压疮风险评估与报告制度

风险评估与报告制度， 工作流程

　压疮诊疗及护理规范

　一 、 定义：

　压疮是指局部组织长时间受压、 血液循环障碍引 起局部持续缺血、 缺氧、 营养不良而致的软组织损害， 如溃烂和坏死。

　引 起压疮最基本、 最重要的因素是压力， 故目 前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口 ” 。

　二、 好发部位：

　压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、 无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处， 并与卧位有密切的关系。

　仰卧位时：

　好发于枕骨粗隆、 肩 胛部、 肘部、 骶尾部及足跟处， 尤其好发于骶尾部。

　侧卧位时：

　好发于耳廓、 肩 峰、 肋骨、 髋骨、 股骨粗隆、 膝关节的内外侧及内外踝处。

　俯卧位时：

　好发于面颊、 耳廓、 肩 峰、 女性乳房、 肋缘突出部、 男 性生殖器、 髂前上棘、 膝部和足趾等处。

　坐位时：

　 好发于坐骨结节、 肩 胛骨、 足跟等处。

　三：

　高危患者：

　高危患者（ 重危、 长期卧床、 活动不自 如、 老年、 肥胖、 水肿、 大小便失禁等）

　有预报和防范措施， 评估分值达到高危值， 填写“预报表” 并跟踪监护。

　四、 诊断：

　（ 一）

　瘀血红润期：

　瘀血红润期又称为Ⅰ 期压疮。

　受压部位出现暂时性血液循环障碍， 局部皮肤表现为红、 肿、 热、 麻木或有触痛， 解除压力 30min 后， 皮肤颜色不能恢复正常。

　（ 二）

　炎性浸润期：

　炎性浸润期又称Ⅱ 期压疮。

　如红肿部位继续受压， 血液循环得不到改善， 静脉回流受阻， 局部静脉淤血， 表现为局部红肿向外浸润、 扩大、 变硬； 皮肤颜色转紫红色， 压之不退色； 表皮常有水泡形成， 具有疼痛感。

　（ 三）

　溃疡期：

　溃疡期又称Ⅲ期压疮。

　根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（ 深度溃疡期）

　。

　 浅度溃疡期：

　表皮水泡破溃， 可显露出潮湿红润的创面， 有黄色渗出液流出； 感染后表面有脓液覆盖， 致使浅层组织坏死， 溃疡形成， 疼痛加剧。

　 坏死溃疡期：

　坏死组织发黑， 脓性分泌物增多， 有臭味； 感染向周围及深部组织扩展， 侵入真皮下层和肌肉层， 可深达骨骼； 严重者可引 起脓毒血症或败血症， 危及患者生命。

　 五、 治疗原则：

　局部治疗为主， 辅以全身治疗。

　（ 一）

　全身治疗：

　积极治疗原发病， 增加营养和全身抗感染治疗等。

　（ 二）

　局部治疗：

　局部治疗和护理， 加强防范措施， 促进愈合， 减轻患者痛苦 淤血红润期：

　去除病因， 使压疮不能继续发生

　防止局部继续受压， 使用气垫床， 增加翻身次数

　 保持皮肤及床单位的清洁干燥平整

　局部皮肤用透明贴或减压贴保护

　增加营养摄入， 给与高蛋白、 易消化的食物 炎性浸润期：

　保护皮肤， 无感染发生

　用水胶体（ 透明贴、 压疮贴）

　敷料覆盖

　未破小水泡应减少磨檫和局部继续受压， 以防破裂感染

　大水泡者应在无菌操作下抽出液体， 再用无菌敷料包扎

　翻身、 变换体位时避免拖、 拉、 推等动作

　根据情况选择红（ 紫）

　外线照射治疗促进上皮组织修复 浅度溃疡期：

　局部疮面清洁（ 疮面覆盖保湿敷料， 促其愈合）

　， 创面喷洒贝复剂， 每日 换药 坏死溃疡期：

　疮面清洁， 无坏死组织， 局部引 流通畅 感染疮面处理方法正确， 1-2 天更换敷料 1 次， 局部敷料清洁， 每周 1 次做分泌物细菌培养及药物敏感试验 局部吸氧法使用方法正确（ 用塑料袋罩住疮面并固定四周， 通过小孔向袋内吹氧， 氧流量 5-6L/min， 每日 2 次，每次 15min 大面积深达骨骼的压疮， 应配合医生清除坏死组织 1、 瘀血红润期：

　去除危险因素， 避免压疮加重。

　可采用湿热敷、 局部按摩等方法， 但按摩力量要轻柔， 防止造成新的皮肤损害。

　对瘀血时间过长难以

　恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。

　水胶体敷料可作为治疗保护创面， 但必须在皮肤充分清洁前提下使用， 因为容易造成过于潮湿的环境， 导致新的皮肤损害。

　2、 炎性浸润期：

　保护皮肤， 预防感染， 防止感染是本期的关键治疗。

　（ 1）

　. 减少摩擦， 防止水泡破裂， 促进水泡自 行吸收； 大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后， 消毒局部皮肤， 再用无菌敷料包扎。

　（ 2）

　. 创面无感染时， 可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口 ； 在伤口 没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料， 但须加强观察创面渗出和感染， 一旦有过多渗出或感染， 应立即停用， 防止渗出过多引 起的创面加深或感染扩散。

　（ 3）

　. 创面有感染时， 可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。

　应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（ 看似脓性渗出， 但没有气味）

　， 这时药物和创面作用的结果， 是正常反应。

　3、 浅度溃疡期：

　清洁创面， 促进愈合。

　（ 1）

　. 用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、 金霉素软膏、 鞣酸软膏等促进创面愈合、 预防感染。

　（ 2）

　. 在无感染情况下， 伤口 没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染， 一旦有过多渗出或感染， 应立即停用， 防止渗出过多引 起的创面加深或感染扩散。

　（ 3）

　. 创面有感染时, 在生理盐水棉球清洁后， 应用局部抗菌药物进行治疗， 并使用磺胺嘧啶银霜外用。

　创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（ 看似脓性渗出， 但没有气味）

　， 这时药物和创面作用的结果， 是正常反应。

　4、 坏死溃疡期：

　去除坏死组织， 促进肉芽组织生长。

　可用生理盐水或1：

　2000 洗必泰溶液清洗疮面， 再用磺胺嘧啶银霜等治疗。

　对于溃疡较深、 引流不畅者， 应用 3%过氧化氢溶液冲洗， 再进行换药处理。

　感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验， 根据结果选用药物。

　一些中药制剂（ 长皮膏）也可应用于压疮的治疗。

　对大面积深达骨骼的压疮， 应配合医生清除坏死组织， 植皮修补缺损组织， 以缩短压疮病程， 减轻患者痛苦。

　特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物， 防止感染加深创面或感染扩散。

　六、 护理规范 （ 一）

　压疮的预防 1、 皮肤清洁卫生、 完整性好、 无异味、 无瘙痒。

　2、 防范措施落实到位 （ 1）

　床单位清洁干燥平整 （ 2）

　高危患者建立床头翻身卡， 每 2h 翻身一次， 有记录， 记录体位与实际情况相符； 翻身、 变换体位时避免拖、 拉、 推等动作 （ 3）

　患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处 （ 4）

　根据病情给与患者使用气垫床 （ 5）

　平卧需抬高床头时， 一般不高于 30° ， 半卧位时足底垫枕屈髋30° ， 并在髋窝下垫软枕 （ 6）

　长期卧床患者每日 进行主动或被动全范围关节活动， 体位放置正确， 舒适安全， 肢体处于功能位 （ 二）

　压疮监控：

　实施二级监控， 有压疮诊疗常规

　1、 实施护理部---护士长的二级监控， 有监控记录 2、 病区 24h 内“褥疮预报表” 上报护理部 3、 每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述 4、 护士长每周有监控记录， 并指导和督促预防措施的落实， 跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施， 评估分值达到高危值， 填写“预报表” 并跟踪监护。

　5、 每月 的护士长手册上对预防、 发生、 治疗压疮的情况有登记分析 6、 护理部每月 下科室检查， 对疑难问题应组织护理专家会诊， 并有记录 7、 难免压疮必须有预报单， 经护理部评估确认， 护理措施到位， 有监控和记录 （三）

　. 健康教育：

　患者及家属了解压疮发生、 发展预防知识和护理措施 1、 告知患者及家属压疮发生、 发展的预防知识和护理措施 2、 指导患者自 我护理， 采取有效的预防措施（ 经常改变体位、 定时翻身、 经常自 行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）

　3、 指导患者合理膳食、 进高热量、 高蛋白、 高维生素饮食 （ 1）

　营养指导：

　良好的营养是创面愈合的重要条件， 应给予平衡饮食，增加蛋白质、 维生素和微量元素的摄入。

　对于营养不良以及长期卧床或病重者， 应给予充足的营养， 可补充瘦肉类等高蛋白食物； 西红柿、 茄子、 红枣等高维生素膳食； 不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲， 或采用支持疗法。

　（ 2）

　保持正确的体位：

　增加翻身次数， 避免局部过度受压。

　因疾病所采取的被迫体位， 应每半小时至 2 小时改变体位一次， 减轻皮肤受压时间。

　（ 3）

　避免局部皮肤刺激：

　内衣柔软、 透气， 保持清洁干燥； 床单整洁平整、 无皱折、 无碎屑； 对大小便失禁者、 呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、 更换衣服和床单； 使用尿片者， 必须保持尿片清洁、 干燥， 及时更换。

　（ 4）

　规范操作：

　使用便器时， 应选择无破损便器， 不要强塞硬拉， 必要时在便器边缘垫上软纸或布垫， 以防擦伤皮肤； 翻身时， 动作轻柔， 避免擦伤皮肤。

　正确实施按摩； 患者处于各种卧位时应采用软枕、 水垫或其他设施垫于骨突处； 平卧需抬高床头时， 一般不高于 30° ， 半卧位时足底垫枕屈髋30° ， 并在髋窝下垫软枕； 长期卧床患者每日 进行主动或被动全范围关节活动， 体位放置正确， 舒适安全， 肢体处于功能位； 根据病情给与患者使用气垫床。

　（ 5）

　遵医嘱实施抗感染治疗， 预防败血症。

　（ 6）

　加强心理护理疏导， 鼓励患者树立信心， 勤翻身。

　（ 7）

　健康教育：

　向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、 临床表现以及治疗、 护理的要点， 使之能重视和参与压疮早期的各项护理， 积极配合治疗。

　（ 20 1 3.1 0.3 0 制订启用）

　预防压疮的护理规范及措施

　 一. 成立院科压疮专业学组。

　院部专业学组负责制订、 修订压疮管理标准， 引进更新专项管理理念、方法、 材料等。

　二. 对新入院病人进行专项筛查以发现院外带入压疮和高危压疮、 难免压疮， 提高专项护理质量。

　三. 对新入患者筛查为非高危者， 住院期间根据病情、 治疗情况按需继续评估。

　四. 根据筛查评估结果进行专项管理：

　1. 轻度：

　Braden 评分 16－ 18 分； 应告知签字、 床旁警示、 床旁交接班， 至少每周评估一次， 同时给予预防护理措施。

　防护有效， 未发生者， 其出院后专项记录资料由科室集中保存。

　2. 中度：

　Braden 评分 13－ 15 分； 应告知签字、 床旁警示、 床旁交接班， 至少每 3 天评估一次， 同时给予预防护理措施。

　防护有效， 未发生者， 其出院后专项记录资料由科室集中保存。

　如发生则上报院专业学组和执行压疮护理与处置等， 出院或转科， 专项记录资料随病历保存。

　3. 高度危险－ Braden 评分≤12 分， 极度危险－ Braden 评分小于 9 分：

　应告知签字、 床旁警示， 至少每天评估一次， 首诊上报院专业学组， 执行预防护理措施和会诊意见。

　防护有效， 未发生者其出院后专项记录资料由科室集中保存； 发生者其出院或转科， 专项记录资料随病历保存。

　五． 措施：

　1. 床旁警示、 告知签字， 健康教育指导提高配合依从度。

　2. 皮肤管理：

　翻身、 保持床铺及衣裤干燥整洁和平整、 防压疮气絷床、 清洁、 润护霜、 纸尿片、 尿袋、 翻身枕、 水枕、

　3. 营养支持：

　胃肠内、 胃肠外。

　4. 压疮的处理：

　局部涂药、 保持创面湿润、 外科换药

　 5. 压疮转归：

　部位、 范围、 分期及局部情况； 痊愈、 好转、 无变化、 恶化。

　6. 认真执行每班床旁交接班， 完成专项资料记录与保存。

　 压疮的预防措施 1. 减轻压力解除压迫是预防压疮的主要原则， 又是治疗压疮的先决条件。

　尽管各种坐垫、 床垫及支具不断改进， 各种翻身床、 气垫床的应用取得较好的效果。

　但最基本、最简单有效的预防措施是护理人员给病人翻身。

　翻身方法：

　对于病情稳定者定期给予翻身， 采取翻身循环卧位， 即翻身间隔时间根据局部受压和肢体的情况， 每 2h 一次， 严格按时间进行。

　翻身交替顺序为：

　右侧位 30.一左侧位 30.一平卧位， 并配合软垫垫起， 每种卧位持续 1～ 2h， 可相应保证了枕部、 肩胛部、 髂嵴、 股骨粗隆、 骶尾部及足跟的有效血液循环， 从而减小易发部位的压疮的风险。

　病情不稳定患者， 则应用气垫床的充放气功能， 交替更换并按摩受压部位。

　同时可在骨隆突处用棕垫、 凉水垫、 谷粒垫、 茶叶垫、 荠麦皮垫、 决明子垫等医学|教育网整理搜集。

　其次对因病情禁止或不能翻身的重症患者， 可用手拍打水垫， 产生震动传播， 起到按摩局部皮肤的作用。

　2. 减少摩擦力和剪力翻身或移动患者时忌拖、 拉、 拽、 扯， 可， 充放低床头， 保持床面平整。

　平行抬起患者减少皮肤摩擦， 用力要在一个平面上， 减少剪力的形成。

　半卧位时对于膝部和足部进行恰当固定， 在足部和床底之间垫棉垫， 使用床的起降功能提升膝部或用枕头起膝部， 防止患者身体下滑导致的摩擦增加。

　3. 保持皮肤清洁干燥， 可增强皮肤的抗摩擦力。

　引流液、 尿液及便渍均可导致皮肤潮湿或不清洁， 及时更换床褥， 用温湿的毛巾和柔软干毛巾依次擦拭皮肤， 动作轻柔，并可用赛肤润、 维生素 E、 护臀膏、 麻油涂于皮肤表面， 能够在皮肤上形成保护层， 防

　止皮肤水分过度蒸发， 保护皮肤的柔软性和弹性， 还可使摩擦系数减少到原来的 1／ 8～1／ 10， 降低摩擦力和剪力。

　也可使用褥疮消防止病情加重。

　4. 营养支持治疗营养不良是压疮形成的主要危险因素之一。

　重症长期卧床患者， 由于疾病消耗， 加之营养摄入减少， 吸收功能下降， 导致患者出现贫血、 低蛋白血症。

　而低蛋白血症患者有近半数以上易发生压疮。

　根据病情尽量应用胃肠内营养， 应予胃肠功能调理、 高蛋白、 高热量、 高维生素、 富含钙、 锌等的饮食。

　若肠内营养不能满足需要时， 增加静脉营养， 必要时输注血浆和白蛋白， 保证全身营养支持， 有利于提高皮肤的屏障功能， 有效预防压疮的发生。

　5. 避免护理误区避免频繁、 过度的清洁皮肤， 不建议对局部发红皮肤进行按摩， 避免使用碘酒或酒精等消毒剂擦拭皮肤， 避免在局部创面使用冰敷、 吹风...

篇六：压疮风险评估与报告制度

疮风险评估及管理制度

　压疮风险评估及管理制度

　一、护理人员应重视住院病人皮肤的管理，掌握压疮的评估、上报、记录、预防、治疗及护理。

　二、压疮的风险评估 （一）应用压疮发生危险因素量化评估表（Braden评分表）进行评分 。

　参数 感觉 潮湿 活动力 移动力 营养 摩擦力和剪切力 结果 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害 持续潮湿常常潮湿 有时潮湿 很少潮湿 卧床不起可以坐椅偶尔行走经常行走完全不能严重受限轻度受限不受限 非常差可能不足 足够 非常好 有问题 有潜在问题无明显问题分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3（二）压疮风险评估判定标准及评估频次 1.判断标准：评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评估在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值。评分≤18分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

　2.首次评估：病人入院时，护士应仔细进行病人皮肤状况及压疮的危险因素评估。

　3.再次评估：转入病人、手术病人（大手术病人、手术时间超过4小时的病人）、病情变化时及时评估记录。评分13-18分的病人，病情稳定者每周评估记录一次；评分≤12分的病人，每三天评估记录一次；评分≤9分，每天至少评估记录1次。

　三、压疮上报及干预

　 1.压疮评估分值≤12分的患者，且符合难免压疮申报条件，科室可根据患者病情申报难免压疮，填写《压疮高危人群评估上报表》，由病区护士长核实签字后48小时内上交护理部。

　2.发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的），当班护士要立即报告病区护士长，及时、准确地填写《压疮上报表》，由病区护士长核实签字后24小时内上交护理部。重大压疮或特殊情况需立即报告护理部。

　 3.发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的），护理质控组需对每例压疮进行干预指导，对有争议、疑难病例及院内压疮必须请伤口护理小组会诊、指导，并将会诊意见（会诊单）复印件上交护理部，原件归入病历存档。护理质控组每周到病房跟踪督查压疮的治疗及护理措施落实情况。

　四、难免压疮管理 （一）申报条件：申报难免压疮，必须符合基本条件和2项以上的可选择条件。

　1.基本条件 （1）Braden评分≤12分； （2）各种原因致患者强迫/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、 骨盆骨折、生命体征不稳定 等。

　2.可选择条件：年龄≥70岁、血清白蛋白＜30g/l、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。

　（二）申报程序：责任护士或值班护士对高危病人进行评估后，Braden评分≤12分并符合难免压疮申报条件，及时在临床信息系统填写《压疮高危人群评估上报表》，并在表中选择“难免压疮申报”。护理部收到《压疮高危人群评估上报表》后，由护理质控组及时下病房查看、核实，并提出指导性意见，批准后登记在册。

　（三）跟踪处理：对批准的难免压疮病例，由护理质控组或伤口护理小组成员对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。发生难免压疮者，要及时向护理部反馈和报告，护理质控组或伤口护理小组成员到病区核实难免压疮的程度，并指导治疗和处理。

　五、压疮的记录

　 1.压疮评估由当班护士实施，入院时发现或发生压疮（院内或院外）时，应建立《压疮护理单》，由责任护士定期填写皮肤情况、治疗护理措施及转归情况，当患者转科时，应将《压疮护理单》一同转入科室并交接，与病历一同归档保存。

　六、压疮的预防及治疗措施：当Braden评分≤18分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录（包括与家属的沟通）。

　1.评分≤14分时护理人员应在床头插上“预防压疮”警示牌； 2.保持皮肤清洁、干燥，及时清洗；

　 3.保持床铺和衣裤清洁，及时更换； 4.做好翻身护理，每2-4小时协助卧床病人更换卧位； 5.给予减压用具：翻身枕，压疮垫、气垫床等； 6.加强营养，采取适当的营养支持措施； 7.使用泡沫敷料进行骨隆突部位的保护； 8.使用溃疡贴或透明贴等新型敷料处理创面，或按外科换药处理； 9.局部涂抹药物，增强血液循环或促进伤口愈合； 10.使用医疗器械的患者，保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥，定时调整体位，每天检查医疗器械下面和周围皮肤至少两次； 11.严格交接班制度，认真观察皮肤情况，必要时做好记录。

　七、伤口护理小组负责对全院护士及新护士进行压疮管理制度和相关知识的培训。每季度、每年度对压疮的相关信息进行汇总分析，提出压疮预防与干预的措施，不断提高压疮预防与处理的水平和效果。每半年进行全院病人压疮患病率的调查。病区护士长要确保护理人员人人知晓压疮管理制度和相关知识。

　八、发生院内压疮科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。讨论结果与其他安全事件讨论的结果一并记载于安全管理记录本上，同时将讨论分析汇总资料上交护理部。

　九、因压疮评估及防护措施不到位而发生院内压疮者或发生院内压疮未上报或未被批复为难免压疮的院内压疮，列入科室护理差错，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩；对隐瞒不报者，一经发现与温馨病区评选和病区护士长当月绩效管理挂钩。

　护理部

　2017年12月1日修订

　 附表：

　附表：Braden 评估指引细则 感觉 感觉 完全受限 完全受限1 分 非常受限 非常受限2 分 轻度受限 轻度受限3 分 无受损 无受损4分 分对压力导致的不适感觉的能力 由于知觉减退或者服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力 仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁以外不能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力 对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限 对言语指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛的能力没有受限 潮湿 潮湿 持续潮湿 持续潮湿1 分 常常潮湿 常常潮湿2 分 有时潮湿 有时潮湿3 分 很少潮湿 很少潮湿4 分 皮肤潮湿的程度 皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中，病人每次翻身或移动时都能发现潮湿 皮肤经常但不是始终潮湿，至少每班移动时都必须换床单 皮肤偶尔潮湿，每天需额外换一次床单 皮肤一般是干爽的，只需常规换床单 活动力 活动力 卧床 卧床1 分 坐椅 坐椅2 分 偶尔行走 偶尔行走3 分 经常行走 经常行走4 分 身体的活动程度 限制卧床 行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅 白天可短距离行走或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气 醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时活动一次 移动力 移动力 无法移动 无法移动1 分 严重受限 严重受限2 分 轻度受限 轻度受限3 分 不受限 不受限4分 分改变和控制身体姿势的能力 如果没有协助的话，身体或四肢不作任何甚至微小的位置改变 可以偶尔轻微的改变身体或肢体的位置，但不能独立、经常或明显改变 可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置 没有辅助可以经常进行大的体位改变 营养 营养 非常差 非常差1 分 可能不足 可能不足2 分 足够 足够3 分 非常好 非常好4 分 日常进食方式 从未吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3的食物。每天吃两餐，而且缺乏蛋白质（肉或者奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和或主要进清流质或超过五天是静脉输液 很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定量外的补充或者少于最适量的液体食物或管饲能吃完半数餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物，或者管饲或者胃肠外营养提供大多数营养需要 吃完每餐食物，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养 摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力 有问题 有问题1 分 潜在的问题 潜在的问题2分 无明显问题 分 无明显问题3 分

　 移动时需要中等到大量的辅助，不能抬起身体避免在床单上滑动，常常需要人可以虚弱的移动或需要小的辅助，移动时皮肤在某种程度上与大单、椅子、约束物或其他物可以独自在床上或椅子上移动，肌肉的力量足以在移动时可以完全抬起身体，在任何时候都可在床上或椅

　 帮助才能复位。大脑麻痹，挛缩，激动不安导致不断地摩擦 品发生滑动，大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来 子上保持良好的姿势

　 压疮诊疗与护理规范 一、压疮定义 一、压疮定义 皮肤和/或皮下组织由于压力或复合有剪切力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

　二、压疮的好发部位 二、压疮的好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

　仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

　侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

　俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

　坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

　三、发生压疮的高危人群 三、发生压疮的高危人群 1.危急重症病人、生命体征不稳定者、心肺脑复苏后的病人； 2.强迫体位、活动不便、感觉减低的病人（如截肢、偏瘫等），或需严格限制翻身的病人； 3.昏迷、中枢神经系统损伤的病人； 4.骨盆骨折或脊髓损伤的病人； 5.严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱的病人； 6.严重脱水及严重水肿的病人； 7.大面积创伤、烧伤、烫伤等病人； 8.疼痛及其他原因所致的固定：如骨盆骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等； 9.严重的慢性或终末期疾病病人；心力衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要脏器衰竭等； 10.大小便失禁病人； 11.呼吸机辅助通气的病人； 12.手术时间超过4小时的病人；

　 13.使用特殊药物如镇静剂、类固醇等病人； 14.高龄或≥70岁的病人； 15.其他特殊情况：如床旁血滤等。

　四、压疮的分期及临床表现 1.可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如紫色、褐红色），但皮肤完整。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

　2.Ⅰ期压疮：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。局部有红、肿、痛、麻木感。

　3.Ⅱ期压疮：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的水泡。临床表现为粉红色的擦伤、血清样水疱或表浅的溃疡，疼痛。

　4.Ⅲ期压疮：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。临床表现有不规则的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行，深洞，可有坏死组织及渗液，伤口基底部无痛感 5.Ⅳ期压疮：全层皮肤缺失，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。临床表现有肌肉或骨暴露，可有坏死组织、潜行、瘘管、渗出液较多。

　6.不能分期压疮：全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。临床表现有伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色）和（或）焦痂（棕褐色或黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度。

　五、压疮的处理 五、压疮的处理

　对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。

　可疑深部组织损伤：出现血疱时，针刺后将液体排出，粘贴透明敷料、美皮贴敷料处理。如无血疱，应做好预防的同时，注意观察、评估。

　Ⅰ期压疮：禁忌按摩；加强防护措施，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。

　Ⅱ期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。

　Ⅲ期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同II期压疮。

　Ⅳ期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑

　 痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。

　不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。

　六、健康教育 六、健康教育

　向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。

　 七、防范措施 七、防范措施

　1.对入院患者认真进行压疮危险因素评估，并做好记录。对符合难免压疮患者填写《压疮高危人群评估上报表》，护理部指定专人核实、指导、追踪，必要时组织护理会诊。

　2.对病情允许翻身的病人每2-4小时翻身一次，并按摩骨隆突处，建立翻身记录卡，翻身后记录...

篇七：压疮风险评估与报告制度

． 目的 规范压疮的风险评估和压疮预防及上报的制度和流程， 降低压疮的发生率和减少压疮对就诊者伤害。

　2． 标准 2. 1压疮评估：

　所有住院病人均需进行压疮风险的评估 2. 1. 1 评估时机：

　入院、 转入重症监护室、 伤口感染、 脊髓损伤； 昏迷、 使用约束具以及其它基于护士的临床判断可能存在风险改变的。

　2. 1. 2评估工具：

　入院评估：

　筛查病人是否存在以下问题：

　入住重症监护室、 脊髓损伤、 感染伤急性起病、 昏迷等情形进行初筛， 如有指证使用评分工具进行评分， 并记录在《入院评估记录单》相应位置。

　初筛存在高风险病人， 使用评分工具， 详见见附件1（儿童用）

　、 附件2（成人用）

　，若评分≤20分， 则为高风险， 请24h内预报护理部， 并实施的压疮高风险预防措施， 每日评估一次。

　评分>20分， 在病情变化时进行评估， 每周再评估。

　2. 2压疮预防：

　对于压疮评估评分≤20分病人24h内预报护理部， 并实施的压疮高风险预防措施； 主要通过减少病人与他们所接触物体表面压力的大小及缩短压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。

　2. 2. 1

　减低皮肤受压 2. 2. 1． 1

　勤于变换姿势， 最少每两小时翻身一次。

　2. 2. 1． 2

　保持正确的姿势， 尽量避免骨凸出的部位受压。

　2. 2. 1． 3

　避免重物如过重的被铺或暖水袋等压于肢体上 2. 2. 1． 4 选择适合的座椅， 上肢强壮者， 可鼓励病人每 30 分钟用双手支撑起身体 10 秒，以减少坐骨产生压疮的机会。

　如双手无力， 可先向一侧倾斜上身， 让对侧臀 部离开椅面，再向另一侧斜。

　2. 2. 1． 5 减轻骨突出部位的压迫：

　用软枕、 泡沫塑料、 海棉等物品驾空骨突部位。

　2. 2. 2 减少摩擦力和剪切力 2. 2. 2. 1 扶抱或转移病人时， 避免身体与床铺发生磨擦和碰撞。

　2. 2. 2. 2 保持半坐卧位时， 床头摇起应<30 度， 侧卧位时应大于 30 度， 特殊情况除外。

　2. 2. 3 皮肤护理 2. 2. 3. 1

　保持衣服， 床单被铺清洁、 整齐及干爽；

　2. 2. 3. 2

　保持皮肤清洁卫生； 勤换尿片， 以减低皮肤受感染的机会。

　2. 2. 3. 3

　干性皮肤使用皮肤润肤霜。

　2. 2. 3. 4

　受刺激物浸润区域使用皮肤保护剂。

　2. 2. 3. 5

　大小便失禁者留置尿管、 使用尿套或者安装造口袋或收集器材。

　2. 2. 3. 6

　观察皮肤：

　每天最少一次检查全身皮肤， 特别是压疮好发部位， 如发现有早期压疮的迹象， 便应尽早干预冶疗.

　2. 2. 4 营养支持 2. 2. 4. 1

　多进食有营养， 高蛋白质的食品如肉、 蛋、 奶类和豆类， 以保持皮肤健康。

　2. 2. 4. 2

　请营养师会诊 2. 2. 4. 3

　鼻饲或静脉高营养治疗

　2. 3压疮的报告 2. 3. 1各科室设压疮情况登记本， 对下列情况均需上报并在办公网填写不良事件报告系统：

　2. 3. 1. 1 未发生压疮但危险因素评分总分《20 分。

　2. 3. 1. 2 院外带入压疮。

　2. 3. 1. 3 难免压疮 2. 3. 1. 4 院内发生的压疮 2. 3. 2 院内发生或发现院外带入压疮（Ⅲ期、 Ⅳ期）， 须报告病区护士长、 科护士长， 并在24h内口头报告护理部； 其他院外带入压疮（Ⅰ 期、 Ⅱ 期）， 需于72 h内填写压疮报告表上报护理部。

　2. 3. 3 填写压疮报告表：

　需描述压疮的部位、 大小、 深浅、 分度、 院外发生还是院内发生；制定相应的护理措施， 科护士长填写检查意见， 并于 72 h内报护理部。

　2. 3. 4 对院内或院外发生的压疮， 均要及时在《病人压疮风险管理记录单》 上记录。

　积极采取预防措施， 密切观察皮肤变化， 及时准确记录。

　2. 3. 2 难免压疮， 实行三级报告制度。

　2. 3. 2. 1 申报条件：

　以强迫体位如骨盆骨折、 高位截瘫、 生命体征不稳定、 心衰竭等病情严重、 医嘱严格限制翻身为基本条件， 并存在大小便失禁、 高度水肿、 极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

　2. 3. 2. 2 申报程序：

　科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例， 护理部到病区核实， 批准后登记在册。

　2. 3. 2. 3 跟踪处理：

　对批准的病例由护理部组织院内护理会诊， 制定预防措施护士长根据就诊者具体情况组织实施。

　护理部每周l~2次查房听取护士长汇报， 对护理措施及其效果进行评估， 及时纠正、 调整预防措施。

　2. 4 压疮的处理 2. 4. 1 压疮分期 2. 4. 1. 1 瘀血红润期：

　又称为Ⅰ 期压疮。

　受压部位出现暂时性血液循环障碍， 局部皮肤表现为红、 肿、 热、 麻木或有触痛， 解除压力 30min 后， 皮肤颜色不能恢复正常。

　2. 4. 1. 2 炎性浸润期：

　又称Ⅱ 期压疮。

　如红肿部位继续受压， 血液循环得不到改善， 静脉回流受阻， 局部静脉淤血， 表现为局部红肿向外浸润、 扩大、 变硬； 皮肤颜色转紫红色，压之不退色； 表皮常有水泡形成， 具有疼痛感。

　2. 4. 1. 3 浅度溃疡期：

　又称Ⅲ期压疮， 表皮水泡破溃， 可显露出潮湿红润的创面， 有黄色渗出液流出； 感染后表面有脓液覆盖， 致使浅层组织坏死， 溃疡形成， 疼痛加剧。

　2. 4. 1. 4 坏死溃疡期：

　又称Ⅳ期压疮， 为压疮严重期， 坏死组织发黑， 脓性分泌物增多，有臭味； 感染向周围及深部组织扩展， 侵入真皮下层和肌肉层， 可深达骨骼； 严重者可引起脓毒血症或败血症， 危及患者生命。

　2. 4. 2 治疗：

　原则：

　局部治疗为主， 辅以全身治疗。

　2. 4. 2. 1 全身治疗：

　积极治疗原发病， 增加营养和全身抗感染治疗等。

　2. 4. 2. 2 局部治疗：

　（1）

　瘀血红润期：

　去除危险因素， 避免压疮加重。

　可采用湿热敷、 局部按摩等方法， 但按摩力量要轻柔， 防止造成新的皮肤损害。

　对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。

　水胶体敷料可作为治疗保护创面， 但必须在皮肤充分清洁前提下使用， 因为容易造成过于潮湿的环境， 导致新的皮肤损害。

　（2）

　炎性浸润期：

　保护皮肤， 预防感染， 防止感染是本期的关键治疗。

　1）

　减少摩擦， 防止水泡破裂， 促进水泡自行吸收； 大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后， 消毒局部皮肤， 再用无菌敷料包扎。

　2) 创面无感染时， 可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口； 在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料， 但须加强观察创面渗出和感染， 一旦有过多渗出或感染， 应立即停用， 防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

　3) 创面有感染时， 可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。

　应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出， 但没有气味）， 这时药物和创面作用的结果，是正常反应。

　（3）

　浅度溃疡期：

　清洁创面， 促进愈合。

　1）

　用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、 金霉素软膏、 鞣酸软膏等促进创面愈合、 预防感染。

　2）

　在无感染情况下， 伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料， 但须加强观察创面渗出和感染， 一旦有过多渗出或感染， 应立即停用， 防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

　3）

　创面有感染时， 在生理盐水棉球清洁后， 应用局部抗菌药物进行治疗， 并使用磺胺嘧啶银霜外用。

　创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出， 但没有气味）， 这时药物和创面作用的结果， 是正常反应。

　（4）

　坏死溃疡期：

　去除坏死组织， 促进肉芽组织生长。

　可用生理盐水或 1：

　2000 洗必泰溶液清洗疮面， 再用磺胺嘧啶银霜等治疗。

　对于溃疡较深、 引流不畅者， 应用 3%过氧化氢溶液冲洗， 再进行换药处理。

　感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验， 根据结果选用药物。

　一些中药制剂（长皮膏）

　也可应用于压疮的治疗。

　对大面积深达骨骼的压疮， 应配合医生清除坏死组织， 植皮修补缺损组织， 以缩短压疮病程， 减轻患者痛苦。

　特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物， 防止感染加深创面或感染扩散。

　2. 4. 3 护理：

　2. 4. 3． 1 营养指导：

　良好的营养是创面愈合的重要条件， 应给予平衡饮食， 增加蛋白质、 维生素和微量元素的摄入。

　对于营养不良以及长期卧床或病重者， 应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物； 西红柿、 茄子、 红枣等高维生素膳食； 不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲， 或采用支持疗法。

　2. 4. 3． 2 保持正确的体位：

　增加翻身次数， 避免局部过度受压。

　因疾病所采取的被迫体位， 应每半小时至 2 小时改变体位一次， 减轻皮肤受压时间。

　2. 4. 3． 3 避免局部皮肤刺激：

　内衣柔软、 透气， 保持清洁干燥； 床单整洁平整、 无皱折、 无碎屑； 对大小便失禁者、 呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、 更换衣服和床单； 使用尿片者， 必须保持尿片清洁、 干燥， 及时更换。

　2. 4. 3． 4 规范操作：

　使用便器时， 应选择无破损便器， 不要强塞硬拉， 必要时在便器边缘垫上软纸或布垫， 以防擦伤皮肤； 翻身时， 动作轻柔， 避免擦伤皮肤。

　正确实施按摩 （压疮的预防详见《护理常规》 中护理操作规程《褥疮的预防、 护理》 章节）。

　2. 4. 3． 5 遵医嘱实施抗感染治疗， 预防败血症。

　2. 4. 3． 6 加强心理护理疏导， 鼓励患者树立信心， 勤翻身。

　2. 4. 3． 7 健康教育：

　向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、 临床表现以及治疗、 护理的要点， 使之能重视和参与压疮早期的各项护理， 积极配合治疗。

　3． 相关文件 3. 1 广州市妇女儿童医疗中心病人压疮风险管理记录 3. 2 广东省临床护理文书规范

　附件 1 年龄 （4）

　8 岁-14 岁 （3）

　3 岁-8 岁 （2）

　3 月-3 岁 （1）

　＜3 月 体重 （4）

　正常（按标准体重浮动±10%均属正常）

　（3）

　肥胖（＞标准体重的 20%）

　（2）

　消瘦（＜标准体重的 20%）

　（1）

　恶病质（＜标准体重的 30%）

　神经状态 （4）

　清醒（对时间、 地点、 人物指认正确）

　（3）

　嗜睡（指认正确， 但反应不积极， 或需提示）

　（2）

　浅昏迷（对时间、 地点、 人物指认错误， 对强烈痛刺激有反应）

　（1）

　深昏迷（对强烈痛刺激没有反应）

　活动能力 （4）

　活动自如（可起床到处行走）

　（3）

　步行需扶助（需要人或物辅助行走）

　（2）

　能够坐起（能够起床坐椅／ 或床上坐起）

　（1）

　长期卧床（长期卧床不能起坐）

　活动度 （4）

　完全能动（完全自主活动四肢）

　（3）

　有些限制（四肢活动有些限制， 可自行翻身）

　（2）

　极度限制（四肢有微细活动， 但不能自行翻身）

　（1）

　不能活动（四肢完全没有活动能力）

　饮食 （4）

　饮食正常（每餐都能进食全份正常餐）

　（3）

　饮食不足（每餐只进食 1／ 2 份量的正常餐）

　（2）

　少量饮食（每餐进食少量的正常餐或鼻饲或流质或静脉营养疗法）

　（1）

　不能进食或禁食（没有进食， 只有静脉营养）

　二便 （4）

　二便正常（能控制）

　（3）

　偶尔失禁（每日皮肤受湿 1-2 次， 如失禁、 渗液）

　（2）

　经常失禁（一般情况下尿失禁）

　（1）

　失禁（大小便失禁）

　皮肤 （4）

　完整（皮肤有弹性， 湿度、 颜色正常）

　（3）

　颜色， 温度异常（皮肤苍白、 潮红， 皮肤感觉冷或热）

　（2）

　脱水（皮肤缺乏弹性、 干燥）

　（1）

　水肿（局部或全身水肿、 缺乏弹性、 皮肤变薄）

　（-12）

　压疮 总分 附件 2 年龄 （1）

　81 岁以上 （2）

　75-80 岁 （3）

　65-74 岁 （4）

　50-64 岁 （5）

　14-49 岁 体重 （4）

　正常（按标准体重浮动±10%均属正常）

　（3）

　肥胖（＞标准体重的 20%）

　（2）

　消瘦（＜标准体重的 20%）

　（1）

　恶病质（＜标准体重的 30%）

　神经状态 （4）

　清醒（对时间、 地点、 人物指认正确）

　（3）

　嗜睡（指认正确， 但反应不积极， 或需提示）

　（2）

　浅昏迷（对时间、 地点、 人物指认错误。

　对强烈痛刺激有反应 （1）

　深昏迷（对强烈痛刺激没有反应）

　活动能力 （4）

　活动自如（可起床到处行走）

　（3）

　步行需扶助（需要人或物辅助行走）

　（2）

　能够坐起（能够起床坐椅／ 或床上坐起）

　（1）

　长期卧床（长期卧床不能起坐）

　活动度 （4）

　完全能动（完全自主活动四肢）

　（3）

　有些限制（四肢活动有些限制， 可自行翻身）

　（2）

　极度限制（四肢有微细活动， 但不能自行翻身）

　（1）

　不能活动（四肢完全没有活动能力）

　饮食 （4）

　饮食正常（每餐都能进食全份正常餐）

　（3）

　饮食不足（每餐只进食 1／ 2 份量的正常餐）

　（2）

　少量饮食（每餐进食少量的正常餐或鼻饲或流质或静脉营养疗法）

　（1）

　不能进食或禁食（没有进食， 只有静脉营养）

　二便 （4）

　二便正常（能控制）

　（3）

　偶尔失禁（每日皮肤受湿 1-2 次， 如失禁、 渗液）

　（2）

　经常失禁（一餐情况下尿失禁）

　（1）

　失禁（大小便失禁）

　皮肤 （4）

　完整（皮肤有弹性， 湿度、 颜色正常）

　（3）

　颜色， 温度异常（皮肤苍白、 潮红， 皮肤感觉冷或热）

　（2）

　脱水（皮肤却反弹性、 干燥）

　（1）

　水肿（局部或全身水肿、 缺乏弹性、 皮肤变薄）

　（-12）

　压疮 总分

篇八：压疮风险评估与报告制度

风险评估及管理制度 一、 压疮管理制度 1 对有可能发生压疮的病人， 护士药及时运用压疮评分分量表。

　动态地给予客观、 准确的评估。

　2 通过科学评估， 对有可能发生压疮的高危病人， 要认真制定预防压疮的护理计划， 采取有效的预防措施。

　3 住院病人因病情导致不能自主变换体位者， 制定有效的护理措施， 护士合理使用防压用具，预防压疮的发生。

　4 因病情特殊、 确实不能翻身有可能发生难免压疮的病人， 如危重、 生命体征不稳定或心肺复苏后等病人， 由医师开具暂不翻身医嘱， 填报难免压疮申报表， 网上报护理部备案， 护理部进行追踪检查。

　5 凡院外带入压疮、 难免压疮或院内发生压疮由值班护士及时在网上填写压疮报告表， 护理部收到压疮报表后， 由质控组人员及时下病房查看， 并提出指导性意见。

　6 无论院外带入压疮、 难免压疮或院内发生压疮， 均应落实压疮的防治措施， 并将疗效及病人的转归反馈给护理部， 及时、 认真地网上填写压疮反馈表。

　7 院外带入 II° -III° 压疮治愈后， 报护理部质控组鉴定情况属实者， 护理部给予奖励；病人出院后科室未网上填写压疮反馈表不予奖励。

　8 因压疮评估及防护措施不到位发生院内压疮者， 与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩， 并且科室要组织分析、 讨论， 制定改进措施， 并有成效。

　9 护理部每季度进行压疮管理的分析和总结， 持续改进压疮管理工作。

　压疮风险评估及管理 1 对压疮发生的高危人群必须进行评估， 发生压疮的高危人群包括：

　⑴急危重症病人、 生命体征不稳定者、 心肺复苏后的病人；

　⑵强迫体位、 活动不便、 感觉减低的病人（如截止、 偏瘫等）， 或需严格限制翻身病人；

　⑶昏迷、 中枢神经系统损伤的病人；

　⑷骨盆骨折或脊髓损伤的病人；

　⑸严重营养失调、 中度以上贫血、 极度瘦弱的病人；

　⑹严重脱水及严重水肿的病人；

　⑺大面积创伤、 烧伤、 烫伤等病人；

　⑻疼痛及其他原因所致的固定：

　如盆骨骨折、 股骨骨折、 上支架、 石膏固定等；

　⑼严重的慢性或终末期疾病病人：

　心率衰竭、 肾功能衰竭、 呼吸衰竭或其他重要脏器衰竭等；

　⑽大小便失禁病人；

　⑾呼吸机辅助通气的病人；

　⑿手术时间超过 4H 的病人；

　⒀使用特殊药物如镇静剂、 类固醇等病人；

　⒁高龄或≥75 岁的病人；

　⒂其他特殊情况：

　如床旁血滤等。

　2 应用压疮发生危险因素量化评估表（Braden 评分表）

　进行评分。

　参 数

　 感觉

　 潮湿

　活动情况

　 行动能力

　 营养

　 摩擦力和

　 剪切力

　结 果 完

　全

　丧

　失 严

　重

　丧

　失 轻

　度

　丧

　失 未

　受

　损

　害 持

　久

　潮

　湿 十

　分

　潮

　湿 偶 尔 潮 湿很 少 潮 湿卧 床 不 起局 限 于 椅扶 助 行 走活 动 自 如完 全 不 能严 重 限 制轻 度 限 制不

　受

　限

　制 严

　 重

　不

　良 不

　良 中 等良 好有有 潜 在 危 险无分 数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 33 压疮风险评估判定标准及评估频次。

　⑴评分标准：

　评分在 15-18 分提示轻度危险； 评分在 13-14 分提示中度危险； 评分在10-12 分提示高度危险； 评分在 9 分以下提示极度危险。

　18 分作为预测有压疮发生危险的诊断界值， 评分≤18 分应系统落实预防压疮的措施， 密切观察皮肤变化， 及时准确记录。

　⑵评估频次：

　评分 13-18 分的病人， 病情稳定者可每天 3-4 天评估记录一次， 病情变化时随时评估； 评分≤12 分的病人， 每天至少评估记录一次， 病情变化随时评估记录。

　4 压疮的预防及治疗措施。

　⑴保持皮肤清洁、 干燥， 及时清洗；

　⑵保持床铺和衣裤清洁， 及时更换；

　⑶做好翻身护理， Q2-4h 一次；

　⑷给予减压用具：

　翻身枕、 海绵圈、 气垫床等；

　⑸加强营养， 采取适合的营养支持措施；

　⑹使用减压贴进行骨隆突部位的保护；

　⑺使用溃疡贴或透明贴等新型敷料处理创面， 或按外科换药处理；

　⑻局部涂抹药物， 增强血液循环或促进伤口愈合；

　⑼严格交接班制度， 每班进行皮肤评估， 必要时做好记录。

　5 难免压疮的管理。

　⑴难免压疮实行护士长-总护士长-护理部三级管理制度。

　⑵申报条件：

　以强迫体位如骨盆骨折、 生命体征不稳定、 中枢神经系统损伤、 心力衰竭III° 等病情严重、 医嘱严格限制翻身为基本条件， 并存在大小便失禁、 高度水肿、 极度消瘦等高危因素中的 1 项或几项， Braden 评分≤12 分， 可申报难免压疮。

　⑶申报程序：

　责任护士或值班护士对高危病人进行评估后， Braden 评分≤12 分， 及时在网上填写压疮报告表， 并在压疮类型中选择“申报难免压疮”。

　护理部收到压疮报表后，由质控组人员及时下病房查看、 核实， 并提出指导性意见， 批准后登记在册。

　⑷追踪管理：

　对批准的难免压疮病例， 由护理部质控组成员或安排夜查房护士长对护理措施及其效果进行评估， 及时纠正、 调整预防措施。

　病情好转后， 不符合难免压疮申报条件的病例， 由责任护士及时电话通知护理部取消； 病情继续恶化， 即使落实了所有的预防及治疗措施， 发生难免压疮者， 要及时向护理部反馈和报告， 护理部质控组到病区核实难免压疮

　的程度， 并指导治疗和处理。

　护理部 2014 年 1 月 12 日

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