科学规范守护女性生育力

简宏妮

孙宁霞

6月15日，北京市医疗保障局宣布，为促进人口长期均衡发展，实施积极生育支持措施，将包括促排卵检查、宫腔内人工授精术等16项治疗性辅助生殖技术项目纳入基本医疗保险报销范围。新政策于7月1日起落地实施。

人口问题始终是我国面临的全局性、长期性和战略性问题。导致我国人口增速放缓的原因较为复杂，但在诸多影响人口增长的因素中，女性生育力是亟待引起关注的重要因素。

女性生育力保护和保存有哪些手段？哪些人群需要做生育力保存？未婚女性可通过哪些措施对生育力进行评估？聚焦女性生育力的相关问题，《瞭望东方周刊》近日专访了上海长征医院生殖医学中心主任、中国妇幼保健协会生育力保存专业委员会常委兼秘书长孙宁霞。

三类手段各有侧重

《瞭望东方周刊》：目前，中国女性生育力的现状如何？

孙宁霞：2007年至2020年间，中国不孕不育发病率已从12%升至18%，其中女性因素占据35%至45%。

临床上，随着肿瘤发病的年轻化和诊疗水平的不断提高，肿瘤患者生存率明显提高，肿瘤患者得以长期存活，同时肿瘤治疗过程中造成的生育功能损害越发得到关注。还有一些良性疾病如自身免疫性疾病的进展和相关治疗也可能造成生育力损害，对于这些患有良性疾病且有生育要求的患者，治疗方案不能仅仅聚焦在疾病本身，还需要考虑如何更大程度保护患者的生育力。

另外，生活工作造成的压力，使得女性生育年龄推迟，年龄相关的生育能力下降也应得到更多关注。

目前，我国生育力保存工作处于快速发展阶段，统一有效的实践体系和专家共识正在形成，但大众认知和技术推广及规范化应用还需要不断的努力。总体来看，女性生育力保存仍是一项长期而具挑战性的工作。

《瞭望东方周刊》：女性生育力保存的主要手段有哪些？分别适用于哪类人群？

孙宁霞：常用的女性生育力保存方法有胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻等，其中胚胎冷冻和卵母细胞冷冻已作为成熟的技术广泛应用于临床。卵母细胞冷冻就是俗称的冻卵。

胚胎冷冻技术适用于已婚女性，包括患有疾病担心影响生育和身体健康但暂无生育计划的女性。卵巢组织冷冻适用于育龄期前的女性，目前也是针对育龄前（如青春期）女性的唯一生育力保存技术。卵母细胞冷冻适用于因疾病原因需要做生育力保存的成年女性。

《瞭望东方周刊》：根据目前形势，国内公众对辅助生殖的需求如何？

孙宁霞：人类辅助生殖技术是指运用医学技术和方法对配子、合子、胚胎进行人工操作，以达到受孕目的的技术，分为人工授精和体外授精—胚胎移植技术及其各类衍生技术。目前主要应用于有生育障碍的人群，如女性输卵管阻塞、子宫内膜异位症、排卵障碍，男性少精、弱精、畸形精子症等。

根据育娲人口研究智库发布的《中国辅助生殖研究报告2023》（以下简称“报告”），超过六成的被调查者（调查者为辅助生殖的现有患者和潜在患者，年龄35岁以下为主）希望通过辅助生殖技术保存生育能力，其中30-34岁人群意愿最高。目前，我国通过辅助生殖出生婴儿占比在2%-3%，未来随着育龄妇女高龄化等因素，不孕不育患者比例呈继续上升趋势，伴随着更多家庭辅助生殖需求的释放，辅助生殖对出生人口的贡献将增加。《报告》估算了辅助生殖技术可能释放的人口净增红利：假设2030年辅助生殖渗透率分别提升至9.9%、11.9%、13.9%，预测2030年通过辅助生殖出生的婴儿数量将分别多8.5万、17.0万、25.6万。

随着社会经济发展和女性受教育程度提高，我国女性婚育年龄不断推后是不可忽视的事实。在此背景下，30-35歲未婚女性对卵母细胞冷冻的需求确实比以往更高。

冻卵需谨慎

《瞭望东方周刊》：不少人认为，冻卵是大龄未婚女性的生育保险，这一认识是否正确？

孙宁霞：对于一些存在生育障碍，或者是将来可能存在生育风险的人（如肿瘤患者），卵母细胞冷冻可以提供生育力保存并适当推迟生育年龄。对她们来讲，这确实是一份生育保险。

但是，我们不建议没有医学指征的女性单纯因为想推迟生育年龄而选择卵母细胞冷冻。从科学角度，我们明确鼓励女性适龄婚育。因为即使依靠辅助生殖技术，也是越年轻生育力保存的效果越好。随着年龄增长，卵母细胞冷冻的效率也就是成功率会降低，无法为生育提供百分百的保险。

从政策角度，卵母细胞冷冻技术在我国仅针对有医学指征的人群，不作为常规手段。目前只有两类未婚女性可以做生育力保存：第一类，患有肿瘤等疾病，在治疗过程中生育力可能受损；
第二类，患有卵巢早衰等影响生育力的良性疾病。

《瞭望东方周刊》：应用卵母细胞冷冻技术存在哪些风险？这些风险可以完全避免吗？

孙宁霞：按照女性正常的生理周期，一个月只有一枚成熟卵子，如果为了获取更多卵子并进行冷冻，需要使用促排卵药物，随后进行穿刺取卵，手术是有创的，可能造成一些并发症，如感染、出血、卵巢过度刺激综合征等。虽然出现并发症的概率不算高，以卵巢过度刺激综合征为例，发生概率大约2%，但对于出现并发症的个体而言是不可忽视的风险。从医学角度看，应用卵母细胞冷冻技术导致的风险不可能完全避免，这也是当下国家政策对该技术进行限制使用的一个重要考量。

常用的女性生育力保存方法有胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻等，其中胚胎冷冻和卵母细胞冷冻已作为成熟的技术广泛应用于临床。卵母细胞冷冻就是俗称的冻卵。常用的女性生育力保存方法有胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻等，其中胚胎冷冻和卵母细胞冷冻已作为成熟的技术广泛应用于临床。卵母细胞冷冻就是俗称的冻卵。

《瞭望东方周刊》：技术层面，近年来卵母细胞冷冻技术取得了哪些突破性进展？

孙宁霞：首先，IVM技术（全称InVitroMaturation，即未成熟卵母细胞体外成熟技术）获得了很大突破。IVM技术是指在不使用或者使用很小剂量的促排卵药物后，不等到卵泡长大，就通过取卵手术从发育中的较小的卵泡中收集未成熟卵母细胞，进行体外培养，实现卵母细胞体外成熟。目前IVM技术最主要的适应人群是难治性多囊卵巢综合征（PCOS）患者，但在生育力保存领域，这项技术可对需紧急实行生育力保存以及有促排卵禁忌症的人群提供帮助。

其次，深低温冷冻技术也在不断革新发展，特别是冷冻保护剂的研发，可以延长卵母细胞的冷冻时长，提高冷冻效率。

第三，国内辅助生殖技术的相关制剂以前非常依赖进口，近几年国产制剂的研发以及上市应用已取得突破性进展。

严防商业化

《瞭望东方周刊》：未婚女性在育龄期是否有必要对生育力进行评估？可以通过什么样的手段去评估？

孙宁霞：非常有必要。尤其是对于大龄未婚女性来说，更有必要通过生育力评估对自己的生育力情况做一个全面了解。生育力评估的技术手段并不复杂，而且是无创的，主要是结合超声检查、抽血化验结果、月经周期表现、年龄，由专业医务人员作出评估。

在我们的患者案例中，有做完生育力评估后发现卵巢早衰的，很快通过医院伦理委员会审核，及时做了生育力保存。

《瞭望东方周刊》：在当下人口老龄化、少子化的趋势下，生育力保存的应用场景也在与时俱进，在未来，放宽对未婚女性应用辅助生殖技术的限制是否可行？

孙宁霞：相关技术是否放开，并非单纯的医学问题，或者说医学技术只是基础条件，而非充分条件，国家政策考虑的是社会、法律、伦理等多方面的综合因素。

针对赋予单身女性实施辅助生育技术的相关建议，国家卫健委曾给出如下回应：以延迟生育为目的，为单身女性冻卵不符合我国法律法规有关规定。主要考虑以下方面因素：一是应用卵母细胞冷冻技术存在健康隐患；
二是为延迟生育为目的的卵子冷冻技术应用在学术界依然存在较大争议；
三是严防商业化和维护社会公益是辅助生殖技术实施需要严格遵循的伦理原则，超出医学指征、将辅助生殖技术作为商品向健康人群提供，很有可能导致以盈利为目的的技术滥用。

未来，我相信随着政策和法律法规的进一步健全，辅助生殖技术的应用标准及适用人群规定将更加完善。

《瞭望东方周刊》：当下，开展生育力保存工作难点在哪？学术界做了哪些工作？

孙宁霞：在对生育力有影响的疾病的诊断和治疗过程中考虑到生育力保存，这一理念的普及和推广任重道远。由于生育力保存需要多學科、多团队的紧密配合，且需要一定的技术准入，很多地方特别是基层医院的转诊流程尚未建立或完善，实践中很难在第一时间就对患者开展生育力保存工作。

另一方面，对生育力保存的规范化实施和推广，国内学术界高度重视。2021年，中国妇幼保健协会生育力保存专业委员会制定了《女性生育力保存临床实践中国专家共识》，旨在为临床常见的适合生育力保存的疾病提供规范的诊疗路径，为生育力保存技术的临床应用提供科学的实践指南，从而推动我国生育力保存工作的有序发展。

2023年，在北京大学常务副校长、医学部主任、北医三院医学创新研究院院长乔杰院士的带领下，在全国多位生殖专家和交叉学科专家共同倡议下，中国生育力保存联盟正式成立，它的使命就是联合国内生殖医学、妇科肿瘤、乳腺肿瘤、血液肿瘤、儿科、法学等多学科专家，凝聚一批有志于保存人类生育力研究的跨领域、跨学科人才，推动多学科联合诊疗及跨区域转诊的有效协作，提升我国生育力保存研究和诊疗水平。

下一阶段，我们生育力保存专委会拟建设一批具备全面生育力保存能力和技术的培训基地，继续推广生育力保存的技术及理念，助力我国生育力保存技术全面发展，为保障人民生殖健康，促进民族繁荣昌盛、社会和谐发展贡献力量。

医生在为一位不孕患者实施子宫内膜再生手术（李贺/ 摄）

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